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“PRÁCTICAS SALUDABLES”

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Juan José Lecanda

Escribe: Juanjo Lecanda

juanjolecanda@hotmail.com

Me refiero a las Buenas Prácticas acordadas por las Aseguradoras en materia de información previa a la contratación en los SEGUROS DE SALUD.

Creo, y asÍ lo he escrito en varias ocasiones, que el sector asegurador en general tiene que avanzar en TRANSPARENCIA. Sin duda que se han dado pasos pero a la vista de diversos análisis y de las quejas y reclamaciones este tema sigue siendo una asignatura no aprobada… y es necesario llegar a la calificación.

Todavía en demasiadas ocasiones, el sector se coloca a la defensiva y se atiene a la Ley de Contrato que bajo un espíritu proteccionista de los intereses de los Asegurados tiene fallos evidentes en la información para la contratación y en la gestión de los siniestros.

Y su reforma ó modificación está siendo excesivamente dilatada en el tiempo. Un sector que desde 1980 ha tenido un desarrollo extraordinario en tantos aspectos precisa de una nueva Ley de Contrato.

Basta con revisar el libro del recordado Profesor Reglero para concluir que hay “mucha tela que arreglar”.

Pues bien, en este sentido las Guías de Buenas Prácticas son, aunque no suficientes, convenientes.

El documento que UNESPA ha publicado recientemente, aunque lleva fecha de Diciembre 2009, me parece un avance  encomiable y ha entrado en vigor el pasado 1 de Julio.

Obviamente, la Guía de Buenas Prácticas es de adhesión voluntaria… pero lo lógico sería que fuera asumida de forma unánime por el sector, pero, sin embargo, al parecer los TOP 3 no la habrían firmado. Supongo que será una situación pasajera.

La finalidad principal es la de FACILITAR A LOS CONSUMIDORES LA COMPARACIÓN, entiendo que de modo riguroso, ENTRE LAS DISTINTAS MODALIDADES (de Seguros de SALUD), EN LA FASE PREVIA A LA CONTRATACIÓN.

Objetivo muy importante, profesional y transparente.

Para ello, las Aseguradoras de SALUD consideran que la información que se aporta debe tener un cierto nivel   de estandarización tanto en estructura y formato como en contenidos.

En consecuencia, las Aseguradoras se comprometen a aportar una NOTA INFORMATIVA PREVIA ESTANDARIZADA con un mínimo de contenido aunque con flexibilidad en los términos de redacción.

En este sentido, desarrolla el ARTÍCULO 104 del Reglamento de Ordenación de los Seguros Privados.

La Nota Informativa editada por UNESPA recoge para las Pólizas Individuales y/o Familiares  una descripción de aspectos como las referencias de la Entidad Aseguradora, el nombre de Producto, el tipo de Seguro, etc.

En lo relativo al tipo de seguro (Asistencia Sanitaria, Reembolso de Gastos, Subsidios y Dental) se señala que “se informará de las líneas básicas del Producto y de las diferencias con otros”.

En cuanto al CUESTONARIO DE SALUD se especifica la obligación de explicar QUÉ ES, “las razones por las que hay que cumplimentarlo, indicando claramente la necesidad de veracidad y las consecuencias de incurrir en falsedades”.

En lo que se refiere a GARANTÍAS y OPCIONES OFRECIDAS, deben explicarse detalladamente y si se incorporan seguros complementarios, tales como el de accidentes, deben detallarse y también si su cobertura es opcional u obligatoria.

En cuanto a EXCLUSIONES, deben recogerse todas, sin perjuicio de que las Pólizas las reproduzcan, así como una información precisa de los periodos de carencia, si los hubiera.

Deben explicarse los porcentajes de prestación cubiertos cuando se utilicen medios ajenos a la Aseguradora y la forma y plazo de hacerlos efectivos, asó como las Franquicias, copago ó limitación global.

Respecto al vencimiento anual de las PRIMAS de renovación se debe informar al cliente del sistema para determinar la prima al vencimiento, advirtiendo de la posibilidad de incrementos de prima puedan ser ajenos al I.P.C. general, indicando el sistema y plazos de comunicación, con el compromiso de información suficiente y de explicación de los motivos de la subida.

La Aseguradora deberá explicitar los factores de riesgos que hacen variar la prima anualmente y si en el futuro puede incorporar otros diferentes, así como los tramos de edad que aplica a la tarifa y si son garantizados o pueden variar en el futuro.

Se recoge expresamente que se informará sobre los costes de estructura y funcionamiento que incide en la prima.

Como puede apreciarse, la información acordada es, en principio, amplia, significativa y des de luego supone un avance extraordinario sobre una situación histórica menos transparente y menos homogénea en contenido y en la forma.

He revisado la Nota Informativa de alguna Entidad y desde luego me parece muy adecuada.

Por ejemplo en el importante tema del CUESTIONARIO DE SALUD se señala el procedimiento de realización por el ASEGURADO (con algún riesgo de formulación fraudulenta ó erróneas así como la obligación de declarar, de acuerdo con las preguntas, las circunstancias que conozca que puedan influir en la valoración del riesgo.)

Es evidente que. Sin perjuicio de las declaraciones falsas u erróneamente interesadas, se pueden producir desconocimientos, olvidos ó no declaraciones que no deben perjudicar posteriormente al Asegurado.

La descripción de garantías y exclusiones es muy pormenorizada, al igual que los periodos de carencia.

Todo lo relativo a Condiciones, plazos y vencimiento de las Primas se informa con exhaustividad y claridad.

Me parece especialmente significativa la referencia a la actualización de Tarifas que tendrá en cuenta, “la variación de los costes de los servicios de la Póliza, la revalorización de los capitales de reembolso de gastos, las nuevas prestaciones incorporadas (supongo que aceptadas expresamente por el Asegurado)”. Todo ello lógico.

Resulta esclarecedor que adicionalmente se recoja que  las primas se modificarán teniendo en cuenta la SUFICIENCIA DE PRIMAS PARA SATISFACER EL CONJUNTO DE LAS OBLIGACIONES DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE SALUD.

No es que me sorprenda, es lo técnico y legal, que las Primas deben ser equitativas y  suficientes. Lo que ocurre es que no hay concreción alguna… y lleva a una situación en la que el Asegurado sólo puede no aceptar la renovación.

En cuanto a la DURACIÓN de los seguros de Salud es ANUAL, RENOVABLE y sin posibilidad de anulación por parte de la Aseguradora salvo falta de pago de la prima y en caso de dolo ó mala fe del Asegurado.

Aún cuando pueda considerarse que es una  iniciativa  lógica me parece una “práctica saludable” que esperemos sea de aplicación generalizada en Salud… y que se traslade a otros Productos. Es lo oportuno y seguro que se va avanzando en esta línea. Que así sea.

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