Diseño de nuevas formas atención sanitaria desfragmentada, en la construcción de modelos de salud ubicua (u-Health).

Escribe Julio Lorca, director de desarrollo de salud digital en DKV.

Introducción

Muchos de vosotros, los menos jóvenes supongo, aún podrán recordar la época en la que el valor más relevante de la práctica médica no era la evidencia que soportaba una actuación concreta, sino las historias de éxito y la experiencia de años, que afamaba a un médico como “eminencia”. Obviamente, era éste el que dominaba cualquier aspecto de la relación asistencial. Y no solo por una cultura arraigada, más cercana a la fe que a la ciencia, sino porque en la práctica mediaba un fenómeno conocido desde la Economía de la salud como relación de agencia.

La vinculación entre el ente financiador de la asistencia, y el paciente ‘objeto’ de atención se asociaba con una doble asimetría informativa liderada por el agente: El médico, en base a la llamada libertad clínica, decidía sobré qué y cómo se debía gastar los recursos disponibles; al tiempo que el paciente delegaba en el mismo la decisión sobre todo aquello que le pudiera afectar. Como se solía decir entonces: “Doctor, estoy en sus manos… y en las de Dios” (algo que a veces se antojaba redundante).

¿Qué será desde ahora? La salud que viene

Hoy las cosas son bien diferentes y gran parte de los cambios pueden ser explicados por la digitalización que comenzó hace ya muchos años.

De lado del financiador, como ejemplo, la incorporación de protocolos de recomendación que fueron incorporados en los sistemas de prescripción electrónica de medicamentos representó una ayuda contextual que ya tenía como base la evidencia científica sobre qué elección era preferible. Pero no siempre las cosas se hicieron de la forma más adecuada. Cuando diseñábamos las primeras historias clínica electrónicas en Atención Primaria^[1], -o más tarde la propia receta electrónica-, nuestro principal propósito fue siempre mejorar la efectividad de la práctica clínica y de la seguridad en la terapia farmacológica. Sin embargo, pronto se transformó en una nueva forma de control administrativo, con la justificación una pretendida “eficiencia” y que muchas veces no era tal. A pesar de ello, las ventajas a largo plazo han superado con creces cualquier riesgo de que su finalidad de mejora quedara desvirtuada.

De lado del “paciente”, la ruptura de lo que podríamos denominar como “relación de agencia.

Fuerte”, tardó algo más. Efectivamente, no fue hasta el año 2002 cuando se aprobara la Ley 41, básica reguladora de la autonomía del paciente^[2], mediante la que se consolidaba en derecho positivo los principios que deben regir las relaciones entre los profesionales sanitarios y sus instituciones, en su relación con usuarios y pacientes, sentando las bases necesarias de lo que hoy podemos entender como “atención sanitaria centrada en la persona”^[3] (Person-driven Healthcare):

“La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica”  — Art. 2.1. Ley 41/2002

Atención sanitaria centrada en la persona (Person-driven Healthcare)

Así, sentada la autonomía de la voluntad personal para decidir sobre cualquier actividad que afecte a su salud o a cualquier actividad relacionada con la información asociada, destaca el claro reconocimiento del rol de “usuario”^[4] de forma netamente diferenciada al de “paciente”^[5], como era habitual. De otro lado, la explicita referencia a la “transmisión de información”, representa en su conjunto un abordaje visionario de los que hoy en día podeos considerar representan el contexto adecuado para presentar la centralidad de la persona ante los nuevos modelos de atención virtual, en la construcción de la atención sanitaria desfragmentada que defendemos.

La Salud Ubicua vendrá caracterizada por una exigente identificación previa de expectativas, necesidades y problemas a resolver

Los nuevos escenarios de interacción virtual entre profesionales sanitarios, de un lado, y usuarios-pacientes, de otro conforman los pilares de la futura Salud Ubicua, y que vendrá caracterizada por una exigente identificación previa de expectativas, necesidades o problemas a resolver, en cada circunstancia.

De esta manera, mucho antes de materializar el nodo de la actividad, se deberá identificar el verdadero motivo de consulta, que actuará como rector de la conveniente secuencia de tareas a desplegar de forma consensuada e inmediata. Así, en lugar de proceder mediante tediosos mecanismos de derivación y referencia, quedará activada la mejor alternativa disponibles en el “viaje” asistencial que deba conllevar, gran parte del cual se realizará de forma no presencial.

La función precede a la forma. Diseños desde la innovación conducida por la utilidad

Como afirman los creadores del movimiento Bauhaus^[6], los nuevos diseños asistenciales se deberán inspirar antes en principios como los que previamente hemos expuesto, que en cualquier otra cualidad. El propósito debe inspirar el desarrollo de cualquier nueva forma de organizar la atención, ya sea este presencial o virtual y tal y como definimos desde la Innovación conducida por la utilidad.

Tomemos como ejemplo un escenario mixto de nueva consulta desde la perspectiva que hemos llamado “punto de salud inteligente” (Smart Health Point).

Fig. 1. Diseño U-Health Desk. Creative Common

Si observamos la imagen adjunta, (Fig. 1), descubrimos una forma de concebir el consultorio médico que considera la utilidad como el principal habilitador tecnológico en la forma de trabajar.

• El escritorio del profesional sanitario debe impedir, como ocurre ahora, que el monitor del ordenador se sitúe dando la “espalda” a la persona atendida. O que se tenga que ir girando la pantalla, cuando interesa enseñar algún documento o imagen de soporte, como muchos hacen en la actualidad. En su lugar se deberá disponer de una gran pantalla situada de forma que el ángulo de visión sea cómodo, tanto para el profesional como para la persona atendida. Pronto podremos ver un ejemplo en el Digital Health Innovation LAB de DKV (DKV DH iLAB), en el marco del Barcelona Health HUB^[7].
• Desde el supuesto de la toma de decisión compartida, la referida pantalla constituirá una de las principales herramientas de trabajo desde ahora, en un entorno que se vuelve conectado y altamente digital.
  1. En la realización del consentimiento informado, pudiéndose activar un video o animación ilustrativa de la técnica que se va a utilizar, para lo que está disponible material gratuito incluso en español^[8].
  2. En la indicación de un software que haya adquirido la condición de producto sanitario, según ha quedado regulado en el nuevo Reglamento (UE) 2017/745^[9], y que por tanto adquirirá carácter de prescripción.
  3. En la recomendación de un sitio web, una ubicación o cualquier actividad que se vea beneficiada por una demostración previa, como podría ser la tele rehabilitación, como el caso de proyecto VREAL^[10] que hemos mentorizado desde Ship2B^[11] ; o el tratamiento domiciliario para fobias mediante realidad virtual que ofreceremos con la empresa Psious^[12].
  4. Cualquier otro contenido, por ejemplo, con fines educativo, cuya comunicación se vea favorecida por la referida disponibilidad^[13].
• Muchas nuevas actividades en consulta serán abordadas desde la perspectiva que llamamos alta resolución y/o consulta de acto único. Para ello será necesario aumentar el uso de herramientas complementarias a la entrevista y que puedan ser utilizadas “in situ”. Este es el caso de muchos productos de “química seca”, cuyo resultado se puede obtener en pocos minutos con extrema facilidad, mediante una mínima toma de algún fluido corporal o punto de contacto. Es lo que se conoce como POCT (Point of care testing)^[14]. Un ej. reciente es el Test del VIH^[15]. También es alta resolución protocolos que prevén determinados screening o pruebas complementarias a realizar en el propio centro y día de consulta, antes de pasar a la entrevista con el médico: entrevista con un chat-bot de chequeo de síntomas, como el que trabajamos con la empresa Mediktor y ya disponible para Alexa^[16]; o diferentes formas de triages auto-administrados mediante quioscos de salud, como el que está extendiéndose por toda China^[17]. En otros casos hablaríamos de otro tipo de algoritmos como los que se podrían aplicar a una prueba radiológica que daría autonomía al centro sin necesidad de radiólogo e incluso de teleradiólogo, como las inminentes estaciones de radiología digital de Tórax apoyadas por inteligencia artificial^[18].
• Muy relacionado con lo anterior estarían las técnicas de telesalud asíncrona^[19]. Pongamos como ejemplo que tras explorar al paciente mediante un fonendo (digital con grabación o tradicional), observamos una mancha pigmentaria en la piel^[20]. El propio médico podría tomar una foto con el dermatoscopio y activar una teleconsulta, cuyo resultado recibía en pocas horas. Si en resultado es negativo (ej. verruga plana) se habría evitado una derivación al especialista. Otro caso podría ser que, tras realizar un ECG, el médico de familia duda sobre su normalidad. Procedería entonces a activar un pronunciamiento desde telecardiología…
• La propia pantalla digital podría servir para actividades de telemedicina a tiempo real (síncrona)^[21], en la que se activaría una interconsulta donde el profesional que actúa como agente (por ej. una enfermera junto al paciente), activa una videoconferencia, por ejemplo, con un farmacéutico consultor para aclarar alguna duda sobre una interacción farmacológica. En otro caso, el propio médico junto a un familiar en casa de un paciente crónico podría revisar el estado de un paciente domiciliario, sin tener que realizar un desplazamiento innecesario (Por ej. revisión de una herida postquirúrgica). Igualmente, atendiendo a una alerta que ha sido activada desde el domicilio por el sistema de telemonitorización cuyos sensores domésticos han detectado una posible incidencia, como podría ser una arritmia.

Conclusión

En resumen, las posibilidades irán aumentando a medida que la tecnología se vaya consolidando, pero a buen seguro, los nuevos modelos de salud desfragmentada requerirán de formas novedosas en el diseño instalaciones mixtas físico-virtuales, concebidas para responder a los requisitos de los futuros modelos de atención en ubicuidad.

^[1] Lorca, Julio. 1996. Informatización en Atención Primaria: de la primera experiencia clínica al proyecto T.A.S.S. (Tarjeta de la Seguridad Social). https://www.uv.es/~docmed/documed/documed/272.html

^[2] Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. https://www.boe.es/eli/es/l/2002/11/14/41/con

^[3] De paciente a persona, como auténtico protagonista de la salud. https://communityofinsurance.es/2017/09/30/de-paciente-a-persona-como-autentico-protagonista-de-la-salud/

^[4] La persona que utiliza los servicios sanitarios de educación y promoción de la salud, de prevención de enfermedades y de información sanitaria. Art. 3. Ley 41/2002

^[5] La persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud

^[6] https://www.afar.com/magazine/where-to-celebrate-100-years-of-bauhaus-in-germany-this-year

^[7] https://barcelonahealthhub.com/

^[8] https://medlineplus.gov/spanish/videosandcooltools.html

^[9] https://eur-lex.europa.eu/legal-content/es/TXT/?uri=CELEX:32017R0745

^[10] https://www.caixaimpulse.com/en/projects/-/caixaimpulse/project/VREAL

^[11] https://www.ship2b.org/actualidad/tech4health-la-tecnologia-aplicada-al-sector-salud-para-mejorar-la-calidad-de-vida-de-las-personas/

^[12] https://psious.com/es/espanol-superar-el-miedo-a-las-aranas-con-realidad-virtual/

^[13] https://quierocuidarme.dkvsalud.es/todo-salud

^[14] https://searchhealthit.techtarget.com/definition/point-of-care-POC-testing

^[15] https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2017-15858

^[16] https://www.mobihealthnews.com/content/ai-triage-tools-wont-empower-consumers-without-mastering-convenient-personalized-service

^[17] https://www.mobihealthnews.com/news/asia-pacific/ping-good-doctor-launches-commercial-operation-one-minute-clinics-china

^[18] http://elmedicointeractivo.com/una-radiografia-de-torax-puede-predecir-la-mortalidad-largo-plazo/

^[19] https://www.elsevier.es/es-revista-revista-administracion-sanitaria-siglo-xxi-261-articulo-asentando-los-pilares-e-salud-telemedicina-13111090

^[20] https://www.mdanderson.org/es/publicaciones/oncolog/abril-2018/dermatoscopia-para-la-deteccion-temprana-del-melanoma-y-otros-ca.html

^[21] https://dkvseguros.com/medicos-y-centros/consulta-medica-online-digital-doctor