N.E. El interesante artículo que a continuación publicamos, de Julio Lorca, forma parte del monográfico que acabamos de lanzar, con el patrocinio de DKV, «Avances en la transformación digital en Salud, del paciente a la persona», lectura obligada para quienes se interesan por los cambios que se están produciendo en la mejora y atención de la salud de las personas.
De paciente a persona, como auténtico protagonista de la salud. La salud desfragmentada[1]
Por Julio Lorca, Director de Desarrollo de DKV Seguros.
Introducción
Siendo un joven estudiante de medicina, mi atención fue atrapada por la aproximación conceptual “Trastorno sistémico”, idea hasta entonces novedosa para mí. Teniendo en cuenta que yo partía de una formación intensamente reduccionista hasta la fecha, se abría ante mí un universo de posibilidades inusitadas.
Desde entonces investigué sobre todo aquello que pudiese representar relaciones, imbricaciones y sinergias; hasta descubrir la llamada gran convergencia tecnológica en el marco de las ciencias de la vida o NBIC (Nano, Bio, Info, Cogno).
Tras muchos años de trabajo en lo que hoy ya se conoce como Salud digital, no ha sido hasta ahora cuando hemos empezado a percibir que estamos cerca de alcanzar el punto de madurez esperado.
No obstante, aunque parece que ya comienzan a darse las condiciones tecnológicas precisas para crear nuevos modelos de atención a la salud, considerando a la persona como auténtico decisor autónomo e independiente[2], queda mucho por hacer para contrarrestar la llamada “Ley de ruptura” de Mui-Downes, según la cual, en tanto que los sistemas sociales se desarrollan de forma incremental, la tecnología progresa de manera exponencial.
Deberemos buscar algún tipo de fórmula que nos ayude a reducir el gap entre el nivel tecnológico alcanzado y su factibilidad social. Y esto pasa por revisar la forma en que operan las actuales organizaciones asistenciales, que están altamente fragmentadas.
La intervención de decenas de mediadores e intermediarios para cada episodio y persona concreta, deberá ser sustituida por nuevos modelos de atención holística: complementaria, interoperable, efectiva, ubicua e integral. Sólo de esta manera, la persona realmente emancipada, (que no “empoderada”) podrá ejercer como actor nuclear en los nuevos ecosistemas de salud digital (ESD).
Marco conceptual
Parece complicado entender con claridad a qué se refieren las denominaciones del tipo “atención sanitaria centrada en la persona”. Quizás sería más fácil intentar comprender desde donde partimos y hacia donde queremos avanzar. Lo que tenemos hoy es una salud COMPLETAMENTE FRAGMENTADA. ¿Qué podemos hacer al respecto? ¿Podremos construir modelos en los que dicha atención opere no sólo de forma coordinada sino unificada? Pongámonos a ello.
Tabla 1: Dimensiones en la construcción de la salud desfragmentada.
| CONCEPTO | ALCANCE | ORIENTACIÓN | |
| 1 | Complementariedad | funcional | Más allá del abordaje asistencial, donde gane peso la prevención y promoción de la salud sobre la aislada atención a la enfermedad. |
| 2 | Ubicuidad | geográfica | El avance tecnológico hace tender el punto de resolución a la ubicuidad. |
| 3 | Interoperabilidad | estructural | La creciente complejidad de los sistemas, debe ser resuelta por defecto entre los actores dispares interactuantes y, ajena al usuario final. |
| 4 | Efectividad | foco en valor | Más allá del volumen y la actividad, atención sanitaria basada en valor y “lean healthcare” (desechar lo inútil). |
| 5 | Integralidad | dimensional | Eliminación de todo tipo de brechas, para lo que serán esenciales, los modelos basados en plataformas eco-sistémicas. |
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Más allá de órganos y aparatos: Complementariedad (alcance funcional).
La atención sanitaria sigue estructurada en torno al hospital como referente principal, donde los órganos anatómicos (corazón, riñón, ojo…) son los que definen su organización en departamentos. Es el modelo que podríamos llamar “hospital taller[3]”.
Ya hemos tratado con anterioridad la paradoja que representa la atención hospitalaria actual, heredera de la historia reduccionista de la medicina, y organizada entorno a cada especialidad.
La actuación sobre la persona enferma se ejerce sobre su ‘parte estropeada’, a semejanza de un taller mecánico donde se divide el trabajo en parcelas de actividad.
Hoy caminamos hacia nuevos escenarios donde la enfermedad es más que una circunstancia desafortunada que podría haberse evitado, y que permiten tener mayor consideración del ser humano en su búsqueda de la felicidad.
Para ello, debemos dejar de hablar de paciente y de enfermedad, dando mayor relevancia a la prevención y a la promoción de la salud, ya desde la escuela… adoptando definitivamente el mundo líquido y plano que esta ‘emanando’.
Tabla 2: Emergencia de un mundo líquido y plano
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Más allá de las paredes: Ubicuidad (alcance geográfico).
Cada vez es más evidente que la tecnología desplaza el punto de resolución hacia la ubicuidad. Recordaremos que, hace décadas, para un diagnóstico de embarazo era necesario acudir al tocólogo.
Más tarde, los propios centros de atención primaria incorporaron nuevas técnicas con tal finalidad, haciendo de esta prestación algo mucho más accesible, rápido y cercano. Hoy puede usarse en casa un test adquirido en la farmacia.
El incremento de este tipo de soluciones va a ser exponencial, pero debemos empezar a adaptar nuestras instituciones a esquemas de telemedicina asíncrona o ‘Point of Care Testing’[4]. La confluencia de nuevos ‘ingredientes’ sobre la gran base ya aportada por la salud en movilidad, como el caso del IoT o las inminentes redes 5G, facilitarán la definitiva convergencia tecnológica que culmina con un nuevo paradigma de salud ubicua: accesible, oportuna y personalizada para cada persona y circunstancia.
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Más allá del límite institucional: Interoperabilidad (alcance estructural)
Durante toda una vida dedicada a la medicina no asistencial, ha presidido en mi labor el clásico aforismo hipocrático “Primun non nocere”. Y créanme, la medicina hace mucho bien, pero también mucho daño… ¿Tiene sentido que tras acudir a un servicio público de urgencias, nos remitan a acudir al día siguiente a nuestro médico de la mutua, y que nos vuelvan a repetir la misma radiografía[5] por no acceder a la primera?, ¿O que una de cada diez personas ingresadas en un hospital adquiera una infección hospitalaria[6], cuando sólo en la comunidad de Madrid las hospitalizaciones potencialmente evitables representaron el 11,05% de todos los episodios de ingresos[7]?, ¿Sabe usted que disponemos de alternativas infrautilizadas por falta de decisión política? (tras la implantación de los servicios de telemedicina en el Servicio Americano de Atención a Veteranos de Guerra, se redujeron un 51 % los reingresos por insuficiencia cardiaca, y un 44% por otras enfermedades[8]). ¿Cuántos días de trabajo se pierden al año en visitas médicas innecesarias? (1.- Por visita al médico para que te pida la analítica. 2.- Para sacarte sangre. 3.- Para recoger el resultado. 4.- para llevarlo al médico y que te diga que el resultado es normal).
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Más allá de la actividad: Efectividad (alcance conformación de valor).
La dificultad para medir los resultados de la asistencia sanitaria como algo más que el volumen de atención prestada, o la adecuación del proceso desplegado a un estándar de referencia, ha estado siempre latente.
Hace varias décadas, Donabedian[9] formula una de las aproximaciones más exitosas hasta el momento, -al menos en la evaluación de los resultados en calidad asistencial-, al establecer una serie de indicadores que agrupó en tres categorías: estructura, proceso y resultado. Tras los años, la última de ellas, centrada en la relación coste-actividad, se ha configurado como la variable más representativa de la mayoría de los modelos.
Sólo en fechas recientes, tras los trabajos de Michael Porter y Robert Kaplan en Harvard se empieza a pensar de otra manera. Mantener una medicina fragmentada, y no la estimación del valor añadido a la salud final, sólo aboca a una resultante inequitativa, ineficiente e insostenible.
Por el contrario, en una provisión basada en valor deberá primar el resultado de salud obtenido por unidad de coste asumido para cada paciente concreto y durante el ciclo completo de atención[10].
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Más allá de lo asistencial: Integralidad (alcance biológico y social).
La integralidad como uno de los clásicos rasgos definitorios de la atención primaria[11] (junto con la accesibilidad, continuidad y responsabilidad), debe hoy trascender el ámbito de la misma, e inundar el resto de niveles de actividad hasta alcanzar un continuum integrado fáctico. Para ello, será imprescindible considerar el papel articulador de la digitalización de la atención sanitaria en la construcción de ecosistemas que faciliten la retroalimentación y las sinergias.
Conclusión
Desfragmentar significa dejar de ver a la salud como la agregación de parcelas independientes, que deben ser por tanto atendidas de forma disociada como si fuesen realidades paralelas y desconectadas.
Bajo esta perspectiva, y con tal finalidad, emergen con fuerza las llamadas plataformas eco-sistémicas. Un ejemplo de estas es la desarrollada por DKV, bautizada como Mi Salud al día.
Mi Salud al día se concibe como un escenario híbrido (físico y virtual) en torno al que se articulan las relaciones cotidianas entre múltiples actores, soluciones tecnológicas, empresas o instituciones; y que en forma de interacciones ‘líquidas’, influencian el día a día de cada persona.
Sólo una visión holística de las personas, independientemente del rol que en cada momento asuman, permitirá trasladar la complejidad relacional actual propia del medio tecnificado en el que operan. Así se podrá alcanzar una forma desfragmentada de concebir la atención de la salud del mañana.
[1] “Desfragmentación” es un neologismo procedente del mundo de la informática, si bien algunos comienzan a crear aproximaciones desde otros campos como la pedagogía (https://tinyurl.com/y9x4nk25), o en nuestro caso en el campo de la salud. Hace referencia a la reordenación de fragmentos de información que están distribuidos a lo largo del disco, para mejorar la distribución del espacio libre y la velocidad de acceso a los datos.
[2] Es muy discutible utilizar el término “empowerment”, cuando realmente se trata de una verdadera emancipación. Este pensamiento se desarrolla extensamente en mi libro ‘Construyendo la Innovación social… dese abajo’
[3] Lorca, Julio. La e-salud en Atención Primaria: toma de muestra digital. JANO. 2005; LXIX:45-49.
[4] La organización sin ánimo de lucro X Prize ha ofrecido US $10 millones para quien invente un tricorder. https://tinyurl.com/yd3xklhl
[5] http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs371/es/. El uso médico de la radiación representa el 98% de la dosis poblacional con origen en fuentes artificiales y el 20% de la exposición total de la población. Cada año se realizan en el mundo más de 3600 millones de pruebas diagnósticas radiológicas, 37 millones de pruebas de medicina nuclear y 7,5 millones de tratamientos con radioterapia.
[6] Análisis EPINE-EPPS 2015. http://hws.vhebron.net/epine/Descargas/EPINE%202015%20INFORME%20GLOBAL%20DE%20ESPA%C3%91A%20RESUMEN.pdf
[7] http://observatorioresultados.sanidadmadrid.org/HospitalesFicha.aspx?ID=39.
[8] The Promise of Telehealth For Hospitals, Health Systems and Their Communities,TrendWatch, January 2015.
[9] Donabedian A. (1966). Evaluating the Quality of Medical Care. The Milbank Memorial Fund Quarterly, Vol. 44, No. 3, part 2, pag. 166 – 203. Publicado nuevamente en el 2005.
[10] Lorca, Julio. Atención Sanitaria Basada en Valor (ASBV): (I) RevistaeSalud.com, ISSN-e 1698-7969, Vol. 9, Nº. 33, 2013, pág. 1
[11] Starfield B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília: UNESCO, Ministério da Saúde, 2002.
